| 25 Novembre 2014
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été destinataire de nombreux signalements d’erreurs médicamenteuses liés à une confusion entre des dosettes (unidoses), ayant pu entraîner des effets indésirables. Ces erreurs concernent majoritairement la population pédiatrique et ont lieu principalement au domicile du patient.
Afin d’alerter sur ce risque les professionnels de santé et le grand public, notamment les parents, l’ANSM lance une campagne de sensibilisation.
De nombreux produits sont présentés sous la forme de dosettes (unidoses), tels que :
- des médicaments : l’eau oxygénée, l’acide borique /borax, les collyres ophtalmiques
- des dispositifs médicaux : le sérum physiologique (pour le lavage des yeux et du nez), les produits d’entretien des lentilles
- des cosmétiques : le savon (pour le nettoyage de la peau)
- ou encore des biocides : la chlorhexidine (pour la désinfection de la peau).
Ces unidoses sont destinées à être administrées, en totalité ou partiellement, et doivent être éliminées après l’utilisation. Les modalités d’administration des unidoses nécessitent une vigilance particulière des professionnels de santé ainsi que des utilisateurs, particulièrement les parents en cas d’utilisation pour des jeunes enfants, afin d’éviter tout risque de confusion entre deux unidoses ou une administration par une voie d’administration différente de celle indiquée.
L’ANSM est régulièrement destinataire de signalements d’erreurs médicamenteuses et de risque d’erreurs médicamenteuses en lien avec une confusion entre unidoses. Parmi les signalements d’erreur, plus de la moitié ont entraîné la survenue d’effets indésirables, dont 1/5ème d’effets indésirables considérés comme graves[1] .
La majeure partie des erreurs signalées est survenue au domicile et est réalisée par les parents ou par l’entourage. Ces erreurs touchent principalement les nourrissons et les enfants.
Aussi, l’ANSM lance une campagne d’information et de sensibilisation destinée au grand public, notamment les parents de jeunes enfants, et aux professionnels de santé via la diffusion d’une affichette proposant différents conseils pour limiter le risque de confusion entre unidoses.
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Les règles à respecter pour éviter les erreurs avec les unidoses :
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L’ANSM rappelle également que les professionnels de santé ont un rôle déterminant de conseil : ils doivent notamment s’assurer de la bonne compréhension du mode d’administration des unidoses par les parents ou les proches du patient.
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L’ANSM rappelle que les professionnels de santé doivent déclarer immédiatement tout effet indésirable suspecté d’être dû à un médicament dont ils ont connaissance au centre régional de pharmacovigilance dont ils dépendent géographiquement. Les patients et les associations agréées de patients peuvent également signaler tout effet indésirable à leur centre régional de pharmacovigilance. |
Lire aussi
- Affichette : « Une dosette peut en cacher une autre ! » (24/11/2014)
(194 ko) - Poster : Erreurs médicamenteuses liées aux conditionnements sous forme unidose : attention, une unidose peut en cacher une autre (01/10/2014) (733 ko)
[1] Selon l’article R. 5121-152 du code de la santé publique, un effet indésirable grave est « un effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entrainant une invalidité ou une incapacité importantes ou durables, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation, ou se manifestant par une anomalie ou une malformation congénitale.
